MODULO DI ISCRIZIONEDati del genitore o di chi esercita la patria potestà sul minoreIO SOTTOSCRITTO/ADati FiscaliCognome* Nome* Sesso*MaschioFemmina Data di nascita* Stato di nascita*ItaliaAlbaniaAndorraAustriaBelgioBulgariaDanimarcaFinlandiaFranciaGermaniaRegno UnitoGreciaIrlandaIslandaSerbia e MontenegroLiechtensteinLussemburgoMaltaMonacoNorvegiaPaesi BassiPoloniaPortogalloRomaniaSan MarinoSpagnaSveziaSvizzeraUcrainaUngheriaFederazione russaStato della Città del VaticanoEstoniaLettoniaLituaniaCroaziaSloveniaBosnia-ErzegovinaMacedonia del NordMoldovaSlovacchiaBielorussiaRepubblica cecaMontenegroSerbiaKosovoCiproTurchiaCecoslovacchiaUnione SovieticaRepubblica Federale TedescaRepubblica Democratica TedescaRepubblica Socialista Federale di JugoslaviaGibilterraIsole Fær ØerJerseySarkGuernseyIsola di ManAlgeriaAngolaCosta d'AvorioBeninBotswanaBurkina FasoBurundiCamerunCapo VerdeRepubblica CentrafricanaCiadComoreCongoEgittoEtiopiaGabonGambiaGhanaGibutiGuineaGuinea-BissauGuinea equatorialeKenyaLesothoLiberiaLibiaMadagascarMalawiMaliMaroccoMauritaniaMaurizioMozambicoNamibiaNigerNigeriaRuandaSao Tomé e PrincipeSeychellesSenegalSierra LeoneSomaliaSudafricaSudanEswatiniTanzaniaTogoTunisiaUgandaRepubblica Democratica del CongoZambiaZimbabweEritreaSud SudanSahara occidentaleSant'ElenaAfghanistanArabia SauditaBahreinBangladeshBhutanMyanmar/BirmaniaBrunei DarussalamCambogiaSri LankaCinaCorea del NordCorea del SudEmirati Arabi UnitiFilippinePalestinaGiapponeGiordaniaIndiaIndonesiaIranIraqIsraeleKuwaitLaosLibanoTimor LesteMaldiveMalaysiaMongoliaNepalOmanPakistanQatarSingaporeSiriaThailandiaVietnamYemenKazakhstanUzbekistanArmeniaAzerbaigianGeorgiaKirghizistanTagikistanTaiwanTurkmenistanYemen del NordYemen del SudAntigua e BarbudaBahamasBarbadosBelizeCanadaCosta RicaCubaDominicaRepubblica DominicanaEl SalvadorGiamaicaGrenadaGuatemalaHaitiHondurasMessicoNicaraguaPanamaSanta LuciaSaint Vincent e GrenadineSaint Kitts e NevisStati Uniti d'AmericaArgentinaBoliviaBrasileCileColombiaEcuadorGuyanaParaguayPerùSurinameTrinidad e TobagoUruguayVenezuelaSaint-Martin (FR)Saint-BarthélemyAntille olandesi, isoleBermudaIsole CaymanAnguillaArubaSint Maarten (NL)GroenlandiaIsole Falkland (Malvine)MontserratCuraçaoSaint Pierre e MiquelonIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheAustraliaFigiKiribatiIsole MarshallStati Federati di MicronesiaNauruNuova ZelandaPalauPapua Nuova GuineaIsole SalomoneSamoaTongaTuvaluVanuatuNuova CaledoniaIsole Cook (NZ)Polinesia franceseIsole PitcairnTerre australi e antartiche francesiWallis e FutunaLuogo di nascita*Select a region_ Abolished municipalitiesAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto Adige/SüdtirolUmbriaValle d'Aosta/Vallée d'AosteVenetoSelect a provinceSelect a municipalityCodice Fiscale*Indirizzo di Domicilio Provincia*—Please choose an option— Comune*—Please choose an option— Via e n° civico* ContattiCell per emergenze* Cell secondario E-mail* DESIDERO ISCRIVERECognome* Nome* Luogo di nascita* Data di nascita*Nota: I campi contrassegnati con "*" sono obbligatoriAL CENTRO ESTIVO—Please choose an option—Turno A, 1/7-5/7Turno B, 8/7-12/7Turno C, 15/7-19/7AUTORIZZOche l’iscritto di cui sopra partecipi e sia ripreso in registrazioni video, audio e fotografiche, o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine (anche in primo piano), il nome e la voce, da soli, con i compagni o gli educatori durante lo svolgimento delle attività del campo dando il pieno consenso alla possibile diffusione delle stesse sul sito web semidiarcobaleno.it o su altri siti autorizzati o su stampe utilizzati esclusivamente per documentare e divulgare le attività tramite il sito internet, pubblicazioni, mostre, corsi di formazione, seminari, convegni e altre iniziative promosse da Semidiarcobaleno anche in collaborazione con altri enti.La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Inoltre, Il titolare tratterà i dati personali per il tempo necessario per adempiere alle finalità di cui sopra.Sollevano i responsabili dell’evento da ogni responsabilità inerente un uso scorretto dei dati personali forniti e delle foto da parte di terzi.Nota: I dati raccolti sono finalizzati all’espletamento di obblighi di legge.Il trattamento dei dati relativi a queste finalità è obbligatorio ed essenziale; l’eventuale mancata comunicazione dei suddetti dati comporta l’impossibilità di garantire l’iscrizione stessa al campo estivo.Legislazione vigente: Codice della Privacy 196/2003 e provvedimenti conseguenti D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101 e il prevalente GDPR 679/16MI IMPEGNO A VERSAREla quota stabilita di 120€ (Tempo pieno)85 € (Tempo parziale) a: GIUSEPPINA RUSSO IBAN: IT69X0305801604100572160692Nota: L’iscrizione è subordinata alla disponibilità dei posti, alla regolarizzazione del pagamento e alla consegna dei documenti previsti dal Regolamento.AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI SALUTEIl/la sottoscritto/a dichiara inoltre che il partecipante è in stato di buona salute ed è in grado di svolgere le attività proposte (escursioni a piedi, giochi nella Natura, laboratori creativi e manuali, sport).Segnalo altresì le seguenti problematiche legate alla salute:Allergie:NessunaSìPer favore indicare quali allergie: Cibi da evitare o intolleranze alimentari:NessunaSìPer favore indicare quali intolleranze: Altre segnalazioni (medicinali/cure):NessunaSìPer favore indicare quali terapie: Rischio di shock anafilattico (in caso di puntura da ape o vespa chiede agli operatori di somministrare al minore i seguenti farmaci:NessunoSìPer favore indicare quali farmaci: DOCUMENTI DA ALLEGARECarta di identità (fronte) Carta di identità (retro)Nota: si accettano file nei formati: avif, gif, jpg, jpeg, webp, png, svg, tiff, pdfPlease leave this field empty.